Employer's Name*
Nombre de su empleador*
Employer's Address*
Direccion de su empleador*
Employer's City*
Ciudad de su empleador*
Employer's State*
Estado de su empleador*
Employer's Zip*
Codigo Posta de su empleador*
Phone Number*
Numero de telefono de su empleador*
Please provide the following information about yourself:
Por favor proporcione la siguiente informacion sobre usted
Date of Birth*
Fecha de Nacimiento*
Last 4 digits of Social Security No*
Numero de seguro social*
Driver's License or ID Number*
No. de Licencia de conducir or ID, incluya estado*
Give information where we can contact you other than home:
De informacion donde podemos comunicarnos con usted, con excepcion de su hogar:
Do you have any outstanding warrants for your arrest?
*
Tiene usted una orden pendiente para su arresto? *
Last Name *
Apellido Nombre *
First Name*
Primer nombre*
Middle Initial
Inicial de segundo nombre
Address*
Direccion del otro padre*
Phone *
numero de telefono*
Other Parent's Current employer’s name:
Nombre del empleador actual de otro padre:
Employer *
Nombre del empleador actual*
Employer Address*
Direccion*
Employer Zip*
Codigo Postal*
Other Parent's Description:
Descripcion del otro padre
Date of Birth*
O Fecha de Nacimiento*
Birthplace(City and State)*
Lugar de nacimiento, ciudad y estado*
Last 4 digits of Social Security No*
Numero de seguro social*
Driver's License or ID Number*
Numero de licencia de conducir o I.D., incluyendo el estado*
Hair Color*
Color de pelo*
Eye Color*
Color de ojos*
List of Impairments
Anote cualquier debilitacion fis
List of Identifying Information
Anote informacion de identificacion: (por ejemplo: anteojos, cicatrices, tatuajes, marcas, etc
III. INFORMATION ABOUT THE CHILD(REN)
III. INFORMACION SOBRE EL NINO(S)
Please provide information about your child(ren):
Proporcione informacion sobre su(s) hijo(s):
Full Legal Name*
Nombre completo legal del nino(a) *
Date of Birth*
Fecha de nacimiento*
Birthplace(City and State)*
Lugar de nacimiento, ciudad y estado*
Last 4 digits of Social Security No*
Numero de seguro social del nino(a) *
Does this Child Live with You?*
Vive el nino(a) con usted? *
Full Legal Name
Nombre completo legal del nino(a)
Date of Birth
Fecha de nacimiento
Birthplace(City and State)
Lugar de nacimiento, ciudad y estado)
Last 4 digits of Social Security No
Numero de seguro social del nino(a)
Does this Child Live with You?
Vive el nino(a) con usted?
Do you have another child?
¿Tienes otro hijo?
Full Legal Name
Nombre completo legal del nino(a)
Date of Birth
Fecha de nacimiento
Birthplace(City and State)
Lugar de nacimiento, ciudad y estado)
Last 4 digits of Social Security No
Numero de seguro social del nino(a)
Does this Child Live with You?
Vive el nino(a) con usted?
Do you have another child?
¿Tienes otro hijo?
Full Legal Name
Nombre completo legal del nino(a)
Date of Birth
Fecha de nacimiento
Birthplace(City and State)
Lugar de nacimiento, ciudad y estado)
Last 4 digits of Social Security No
Numero de seguro social del nino(a)
Does this Child Live with You?
Vive el nino(a) con usted?
IV. INFORMATION ABOUT THE CHILD SUPPORT OBLIGATION
IV. INFORMACION SOBRE LA OBLIGACION DE MANUTENCION DEL MENOR
Are you current in child support payments? *
Esta al corriente con sus pagos de manutencion?*
If no, how much are you behind?
Si usted marco no, que cantidad esta atrasado
Since the court order support, has any court modified (changed) the amount of child support due? *
Desde que la corte
determino la manutencio, ha habido algun cambio o modificacion legal en la en la cantidad que tiene que pagar? *
If yes, please explain:
Si marco si, favor explique
Did you pay child support to the other parent directly (instead of through the court registry)?*
Ha pagado manutencion
directamente al otro padre en vez de usar el registro de la corte?*
If yes, how much?
Si marco si, que cantidad?
What kind of proof of these direct payments do you have?
Que prueba tiene usted de pagos hechos directamente?
VI. How were you referred to the Harris County Domestic Relations Office?
*
Como fue usted referido a la oficina de Relaciones Domesticas del Condado de Harris?
*